Блог студента — медика

Ненаркотические анальгетики

Эта большая группа разнообразных соединений не вызывает сна и не оказывает угнетающего действия на кашлевой и дыхательный центры. Ненаркотические анальгетики не вызывают эйфории, пристрастия и наркомании. Обладают также жаропонижающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Классификация:

1. производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, ацетилсалицилат лизина (ацелизин), дисалицид, долобид);
2. производные пиразолона (анальгин, бутадион (фенилбутазон), амидопирин);
3. оксикамы (пироксикам (фелден), геноксикам);
4. производные анилина (парацетамол).
5. Производные органических кислот:
6. производные индолуксусной кислоты (индометацин (метиндол), сулиндак (клинорил));
7. производные фенилпропионовой кислоты (ибупрофен (бруфен), напроксен (напросин), кетопрофен);
8. производные фенилуксусной кислоты (диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен));
9. производные антраниловой кислоты (флуфенамовая кислота, мефенамовая кислота).

Некоторые ненаркотические анальгетики часто называют анальгетиками-антипиретиками (анальгин, ацетилсалициловая кислота, производные анилина). У них слабо выраженное противовоспалительное действие. Остальные называются «нестероидными противовоспалительными средствами». В процессе воспаления под влиянием различных повреждающих факторов (микробы, их токсины, ферменты лизосом, гормоны) активируется фосфолипиза А2, которая из фосфолипидной фракции клеточных мембран освобождает арахидоновую кислоту. Последняя вовлекается в процесс метаболизма: циклооксигеназный и липоксигеназный. При участии циклооксигеназы из нее образуются циклические эндопероксиды, простагландины, простациклин (при участии простациклинсинтетазы). Многие простагландины являются медиаторами боли. Под влиянием липоксигеназы арахидоновая кислота превращается в лейкотриены – медиаторы аллергических реакций немедленного и замедленного типа и медиаторы воспаления. При участии эндопероксидов, ПГ и ЛТ появляются свободные радикалы кислорода, повреждающие клетки и субклеточные структуры, способствующие воспалению и боли. В свою очередь простагландины (Е1 и I2) повышают активность медиаторов воспаления и боли (гистамина, серотонина, брадикинина), расширяют артериолы, увеличивают проницаемость капилляров, участвуют в развитии отека и гиперемии, в нарушении микроциркуляции, в формировании болевых ощущений. ПГF2α и тромбоксан А2 вызывают сужение венул, А2 образует тромбы. Ненаркотические анальгетики, блокируя циклооксигеназу, снижают образование ПГ, тромбоксанов. В основном подавляют экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Ограничение ими экссудативного процесса приводит к уменьшению выхода в ткани форменных элементов крови и плазменных белков, что сказывается и на течении пролиферативного процесса. В механизме антиэкссудативного эффекта этих препаратов ведущее место занимает их способность угнетать циклооксигеназы и этим подавлять образование эндоперекисей, простагландинов и свободных радикалов кислорода, тормозить перекисное окисление липидов. НПВС могут вмешиваться также в эффекты медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина). В результате ограничивается повреждение клеточных мембран, распространение и прогрессирование воспаления. Угнетая образование и накопление ПГЕ2 в тканях, НПВС тем самым могут уменьшать многие его эффекты, в частности тормозить влияние на разные функции макрофагов и нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз), продукцию интерлейкина-1 и пролиферацию клеток, чувствительных к нему. НПВС могут ослаблять или угнетать влияние ПГЕ2 на клеточный иммунитет – они снижают угнетающее влияние ПГЕ2 на пролиферацию Т-лимфоцитов, активность естественных киллеров, экспрессию e-рецепторов на Т-лимфоцитах и пр. Тем самым НПВС способствуют тем эндогенным механизмам, которые повышают борьбу организма с инфекциями или другими факторами, вызвавшими воспаление. Салицилаты, производные пиразолона, индометацин и др. обладают выраженной антигиалуронидазной активностью. Препараты этой группы тормозят образование АТФ и уменьшают, таким образом, энергетическое обеспечение биохимических процессов, играющих роль в воспалении (увеличивающих, в частности, сосудистую проницаемость и миграцию лейкоцитов). Возможно, что определенную роль в улучшении микроциркуляции играет фибринолитическая активность противовоспалительных веществ. Характерным для действия нестероидных противовоспалительных средств является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и как следствие – торможение клеточной реакции на флогогенное раздражение, на комплекс антиген-антитело и торможение высвобождения протеаз. Предотвращают денатурацию белков и обладают антикомплементарной активностью. Тормозя синтез простагландинов, нарушают и образование активных форм кислорода (наиболее сильный ингибитор синтеза простагландинов – индометацин). Антипролиферативное действие нестероидных противовоспалительных средств заключается в торможении образования гранулем. Оно отчасти является следствием ограничения активности в очаге воспаления серотонина и брадикинина, стимулирующих деление фибробластов. В результате уменьшается образование мукополисахаридов и предотвращается дезорганизация соединительной ткани. Индометацин, ортофен, бутадион обладают десенсибилизирующим действием. В качестве противовоспалительных средств препараты этой группы применяют у больных с ревматизмом, при ревматоидном артрите, красной волчанке, склеродермии, а также при артритах неревматической природы – псориатическом, подагрическом, при поражении позвоночника (анкилозирующем спондилите), сосудов (тромбофлебитах), почек и т.п. Эффективность НПВС (индометацин) при гломерулонефритах связана с их способностью снижать образование ТхА2 и улучшать вследствие этого кровоснабжение почек, а также уменьшать формирование тромбоцитарных тромбов. Нестероидные противовоспалительные средства обладают целым комплексом положительных местных свойств, которые в сумме обеспечивают уменьшение боли. Они за счет прямого действия уменьшают проницаемость сосудов и отек тканей. Благодаря этому в меньшей степени вырабатывается комплекс медиаторов боли и воспаления, меньше развивается гипоксия, ацидоз, сдавление нервных окончаний, т.е. уменьшается комплекс условий, ведущих к образованию болевых раздражений и воспаления. Одновременно с этим происходит некоторое усиление выработки корой надпочечника противовоспалительных глюкокортикоидных медиаторов воспаления. Т.е., болеутоляющий эффект ненаркотических анальгетиков в основном связан с их противовоспалительным действием и умеренным угнетающим влиянием на окончания чувствительных нервов. Однако, парацетамол, не обладая противовоспалительной активностью, обладает обезболивающим действием, так как снижает уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении боли, при этом угнетается поступление болевых импульсов по восходящим путям спинного мозга, в области таламуса, а также несколько увеличивается выделение эндорфинов. Жаропонижающее действие они оказывают за счет увеличения теплоотдачи, так как расширяют сосуды кожи и усиливают потоотделение. Одновременно уменьшается выработка тепла. При лихорадке пирогены стимулируют синтез ПГ в цереброспинальной жидкости. Анальгетики уменьшают содержание ПГ в спинномозговой жидкости и тормозят их активирующее влияние на клетки гипоталамуса, нормализуя состояние теплорегулирующих систем. Побочные эффекты: Торможение синтеза ПГ может привести к ряду осложнений. Наиболее частые – эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка. Локальное раздражающее действие анальгетиков – не главная причина гастропатии, в основном это связано со снижением в стенке желудка синтеза ПГ, которые регулируют ее защитные свойства, нормализуя кровоснабжение, усиливая образование слизи, снижая секрецию соляной кислоты. Поэтому НПВС могут повышать кислотность желудочного сока, нарушать кровоснабжение слизистой, приводить к диспепсическим расстройствам, желудочным кровотечениям, провоцировать эрозивно-язвенные процессы (ульцерогенное действие). Применять поэтому их надо после еды, запивая водой с антацидами. Меньше раздражают слизистую кишечно-растворимые формы лекарственные формы и пролекарства (Сулиндак, который в печени превращается в 2 метаболита, один из которых (сульфит) является активным ингибитором синтеза ПГ). Для профилактики гастропатий применяют мизопростол (сайтотек) – аналог ПГЕ1, входящий также в состав артротека (мизопростол+диклофенак натрия). Опасным осложнением НПВС является бронхоспазм. Блокада ПГ может вызвать сдвиг метаболизма в сторону образования ЛТ (возникает отек тканей, спазм гладкой мускулатуры и др.). НПВС снижают диурез и вызывают отеки, так как подавляют образование почечных ПГ, участвующих в регуляции почечного кровотока, клубочковой фильтрации, секреции ренина и водно-солевого баланса. Падение уровня ПГ способствует задержке натрия и возникновению отеков (бутадион, диклофенак натрия, кетопрофен, кислота мефенамовая). Бутадион также повышает чувствительность рецепторов почек к антидиуретическому гормону.

Другие побочные эффекты

не связанные с нарушением синтеза ПГ: изменения со стороны крови, печени, ЦНС, кожи. Нельзя назначать в первый триместр беременности из-за тератогенного действия, во второй половине беременности способствуют сужению артериального протока и нарушению гемодинамики плода, перед родами ослабляют сократимость матки и тормозят родовую деятельность. Салицилаты применяют при ревматизме, но и как антиагрегант за счет угнетения синтеза тромбоксана А2. (0,3-0,325 г в день или через день). Большие дозы тормозят также образование простациклина, что нивелирует антиагрегационный эффект. Обладают антикоагулянтной активностью. Применяют для профилактики тромбозов. Но могут вызывать образование язв с кровотечением, нарушения функции печени, аллергические реакции, синдром Рейе у детей и подростков (рвота, ступор, судороги, кома, смертность – 50%). Производные анилина могут вызвать поражение сердца, печени, почек Производные пиразолона применяют при невралгиях, ревматизме, артритах. Бутадион способствует выведению мочевой кислоты с мочой, поэтому применяется при подагре. Раздражает слизистые оболочки желудка, вызывает аллергические реакции, угнетают кроветворения (вплоть до агранулоцитоза). Производные органических кислот - противовоспалительные средства с обезболивающим эффектом (НПВС второго поколения), могут применяться более длительно, способны проникать в ткань суставов, где и развивается противовоспалительное действие. Показания:

• головная и зубная боль,
• коллагенозы и аутоиммунные заболевания,
• ревматоидный артрит,
• заболевания опорно-двигательного аппарата,
• невралгия,
• лихорадка.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к препаратам,
• заболевания крови,
• кровотечения и кровоточивость,
• бронхиальная астма,
• патология печени,
• синдром "острый живот",
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в фазе обострения.

Студент-медик