Блог студента — медика

Тромбоэмболия легочной артериии (ТЭЛА)

Нарушения системы гемостаза в настоящее время делятся на 3 фор­мы: 1. Усиление свертываемости крови и тромбообразования - гиперкоагуляция и развитие тромботических процессов, называемых еще тромбофилиями. 2. Уменьшение свертываемости крови - гипокоагуляция с разви­тием геморрагических синдромов. 3. Фазное нарушение состояния систе­мы гемостаза - тромбогеморрагический (ТГС) или ДВС-синдром.

Основными в образовании тромбов по Р. Вирхову является триада факторов: 1. Повреждение стенок сосудов вследствие травм, атеросклеро­за, воспаления (васкулиты), ангиопатии при сахарном диабете. 2. Повышение свертывающих свойств крови. 3. Замедление тока крови. В последнеевремя придается значение патологии форменных элементов крови (тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, повышение адгезивное™ и агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

Повышение свертывающих свойств крови может происходить вслед­ствие активации прокоа1-улянтов и проагрегантов (фибриноген, протром­бин, акцелерин, проконвертип, тромбин и др.), при гииерлнпопротеинемии, массивной травме мягких тканей (механическое повреждение, СДС, ожоги, шок, сепсис), вследствии увеличения их концентрации в крови при Iиперкагехоланемии и гиперкортицизме (стресс, травма, чрезвычайное психогенное воздействие, сепсис).

Реже это происходит вследствие снижения уровня или подавления активности фибринолитичсских агентов.

Предоперационная подготовка, операционный стресс также способ­ствуют повышению свертываемости крови, что следует учитывать как до операции, во время нее, так и в послеоперационном периоде с целью раз­работки комплекса мероприятий по профилактике тромбоэмболических осложнений, из которых наиболее частым является тромбоэмболия легоч­ной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА - это внезапная закупорка просвета легочной артерии или ее ветвей тромбоэмболом с нарушением кровоснабжения легочной паренхи­мы. Чаще всего источником тромбоэмболов является тромбофлебит глубо­ких вен нижних конечностей, особенно проксимальных отделов (подко­ленный, подколенно-бедренный и илеокавальный). Наиболее эмболоопасными являются флотирующие тромбы, т.е. тромбы, которые, прикрепляясь к одной из стенок вены, не закрывают ее просвет и, постепенно удлиняясь в виде ленты, находящейся в просвете вены, могут даже достигать правого предсердия. При ходьбе, когда глубокие вены сдавливаются между мыш­цами, что способствует усилению в них тока крови (мышечная помпа), тромб может отрываться и с током крови по нижней полой вене и через правое предсердие попадает в правый желудочек, а оттуда - в легочную артерию. В этом плане менее опасны тромбы, полностью обтурирующие просвет вены.

ТЭЛА классифицируется на массивную и немассивную. Такое деле­ние важно в плане особенностей клиники, диагностики, лечения и исхода.

Клиническое течение ТЭЛА разнообразно и зависит от ее массивно­сти. При массивных ТЭЛА у больных внезапно возникает одышка, чувствонехватки воздуха, появляются боли в груди. Больные беспокойны, лицо и верхние отделы туловища синюшны. Боли в груди чаще всего обусловле­ны острой правожелудочковой сердечной недостаточностью. Больные те­ряют сознание, и на фоне остановки сердца может наступить смерть.

При менее массивной ТЭЛА могут наблюдаться кашель, кровохар­канье, тахикардия, а при инфаркте легкого, при его субплевральном распо­ложении, может наблюдаться плеврит, шум трения плевры, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы в легких, лихорадка. При рецидиви­рующих ТЭЛА может наблюдаться хроническая легочная гипертензия. При рано начатой терапии по растворению тромбов и применении анти- коагулянтов тромбы растворяются, и кровоток в легочной артерии восста­навливается.

При массивных ТЭЛА на ЭКГ могут иметь место признаки пере­грузки правого желудочка, по их отсутствие не исключает ТЭЛА. Рентге­нография легких может дать лишь косвенные признаки ТЭЛА (высокое стояние диафрагмы, признаки острого легочного сердца, расширение кор­ня легкого, плевральный выпот, инфаркт-пневмония). Важное значение имеет обследование нижних конечностей на предмет тромбофлебита глу­боких вен (отек, болезненность), данные допплеровского ультразвукового обследования (флебография, флебосцинтиграфия с технецием 99). По ста­билизации состояния в диагностике применяются: вентиляционная, перфузионная сцинтиграфия с помощью внутривенного введения макросфер альбумина меченых технецием 99, определение уровня Д-димера, спи­ральная компьютерная томография, ангиопумонография, показатели свер­тывающей системы крови.

Лечение. При массивных ТЭЛА эффективна тромболитическая тера­пия в первые 3-7 суток заболевания. Тромболитики вводятся в перифериче­скую вену, что обеспечивает такой же ее эффект, как и при введении непо­средственно в легоч!гую артерию. Здесь применяют стрептокиназу одномо­ментно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 мин, а затем постоян­но по 100000 ЕД ежечасно. Средняя длительность такой терапии 12- 48 часов. Из других тромболитиков могут применяться стрептодерназа, целиаза. В последнее время используется тканевой активатор плазминогена - альтсплаза, в начальной дозе 10 мг внутривенно в течение 1-2 мин, а затем 90 мг внутривенно капельно в течение 120 мин. Абсолютными противопоказаииями к тромболитической терапии являются внутренние кровотечения и интракраниальные кровоизлияния в течение последнего месяца.

Стандартом при ТЭЛА является назначение гепарина (нефракциони- рованного или низкомолекулярного). Гепарин, являясь прямым антикоагу­лянтом, предотвращает образование и рост тромбов, но не растворяет их. Вводится он немедленно при подозрении или установлении диагноза ТЭ­ЛА в дозе 5000 ME внутривенно, с последующей инфузией по 1680 МЕ/час под контролем активированного частичного тромбопластипового времени (АЧТВ), оптимальное значение которого в процессе лечения в 1,5-2 раза выше нормы. Первое его определение проводится через 4-6 часов после начала лечения, а затем 1 раз в сутки. Противопоказанием к назначению нефракционированного гепарина являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гематурия, тромбоцитопения, почечная и пе­ченочная недостаточность.

Применение низкомолекулярного гепарина не требует определения АЧТВ, возможно его подкожное введение в течение нескольких месяцев. Низкомолекулярный гепарин назначается в следующих дозах: 1. Эноксапарин - 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно. 2. Надропарин - 86 МЕ/кг одномоментно, а затем по 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно. 3. Дельпарин - 120 МЕ/кг через 12 часов подкожно. Длительность гепаринотерапии не менее 4-5 дней с одновременным назначением оральных не­прямых антикоагулянтов (варфарин и др.). Любой гепарин противопоказан людям, имеющим: 1) геморрагический синдром любой этиологии; 2) тяжелую артериальную гипертонию; 3) язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с высоким риском кровотечения; 4) инфекци­онный эндокардит; 5) ретинопатию; 6) тяжелую тромбоцитопению; 7) за­болевания с нарушением свертываемости крови; 8) операции на головном мозге и позвоночнике; 9) гиперчувствительность к гепарину.

Из хирургических методов профилактики ТЭЛА применяется установка кава-фильтра и эмболэктомия. Показания к установке кавафильтра: 1) абсолютные противопоказания к тромболитической и антикоагулянтной те­рапии; 2) риск повторной тромбоэмболии; 3) рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии; 4) высокий риск тромбоэмболии.

Кава-фильтр представляет собой металлическую сетчатую конструк­цию, чаще в виде зонтика, вводимую через периферическую вену в сло­женном состоянии с помощью специальных катетеров в просвет нижней полой вены и устанавливаемую ниже впадения почечных вен, где фильтр, раскрываясь в виде зонтика, упираясь в стенки вены своими радиально расположенными шипами по всей ее окружности, фиксируется в ней. Фильтры не препятствуют току крови, но задерживают эмболы.

Эмболэктомия показана при: 1) массивной ТЭЛА; 2) противопоказа­ниях к тромболитической терапии; 3) неэффективности тромболитической терапии. Операция проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения путем вскрытия легочного ствола с удалением тромбов.

Профилактика ТЭЛА. Здесь имеет значение учет факторов риска ТЭЛА: 1) злокачественные опухоли; 2) сердечная недостаточность; 3) ин­фаркт миокарда; 4) сепсис; 5) мерцательная аритмия; 6) инсульт; 7) бронхообструктивные заболевания; 8) ожирение; 9) операции; 10) воз­раст старше 40 лет; 11) прием экстрогенов; 12) беременность; 13) постель­ный режим; 14) длительная неподвижность; 15) варикозная или посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей; 16) венозные тромбозы в анамнезе; 17) эритремия; 18) дефекты гемостаза с повышением сверты­вающих свойств крови (тромбофилии).

Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде:

1. Ранняя активизация больных. 2. Наложение эластических чулков или бинтов на нижние конечности перед операцией и их ношение в послеопе­рационном периоде в течение 5-7 дней. 3. Гимнастика, в том числе и дыха­тельная. 4. Обильное питье. 5. Гепаринотерапия: а) эноксапарин от 2000 до 4000 ME в сутки подкожно; б) надропарин от 3800 до 5700 ME в сутки под­кожно; в) дельтапарин 5000 ME 1 раз в сутки подкожно. Гепаринопрофилактика иногда начинается за 2 часа до операции и проводится в те­чение 5-7 дней после операции. Нефракционированный гепарин применяет­ся но 2500-5000 ЕД 4 раза подкожно в область передней брюшной стенки.

Студент-медик